Demande de création de comptes d'accès aux applications proposées par le Centre de Gestion
Collectivité de : 	

Compte n° 1
Nom et Prénom du titulaire du compte : 	
Fonction du titulaire du compte : 	
Mail : 	
Téléphone (ligne directe) : 	

Applications (1 ou plusieurs applications) :
•	
•	Web Carrière
•	Déclaration des cotisations au CDG
•	Médecine professionnelle, gestion des convocations

Compte n° 2
Nom et Prénom du titulaire du compte : 	
Fonction du titulaire du compte : 	
Mail : 	
Téléphone (ligne directe) : 	

Applications (1 ou plusieurs applications) :
•	
•	Web Carrière
•	Déclaration des cotisations au CDG
•	Médecine professionnelle, gestion des convocations
•	
COMPTES DEJA CREES
NOM-PRENOM du titulaire du compte	Identifiant	Accès Web-Carrières (1)	Accès Net-Cotisations (1)	Accès médecine pro. (1)	Compte à désactiver (2)	
					OUI / NON	
					OUI / NON	
					OUI / NON	
					OUI / NON	
(1)	Veuillez corriger en rouge si vous souhaitez modifier les droits d’accès aux applications
(2)	Rayer la mention inutile

Je soussigné(e), (nom de l’autorité territoriale) 		, autorise les agents mentionnés ci-dessus à avoir accès aux applications sélectionnées et à y faire toutes les opérations nécessaires.
A (lieu)	, le (date)	,
Signature de l’autorité territoriale :

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Collectivité de : 	

Compte n° 3
Nom et Prénom du titulaire du compte : 	
Fonction du titulaire du compte : 	
Mail : 	
Téléphone (ligne directe) : 	

Applications (1 ou plusieurs applications) :
•	
•	Web Carrière
•	Déclaration des cotisations au CDG
•	Médecine professionnelle, gestion des convocations

Compte n° 4
Nom et Prénom du titulaire du compte : 	
Fonction du titulaire du compte : 	
Mail : 	
Téléphone (ligne directe) : 	

Applications (1 ou plusieurs applications) :
•	
•	Web Carrière
•	Déclaration des cotisations au CDG
•	Médecine professionnelle, gestion des convocations
•	
COMPTES DEJA CREES
NOM-PRENOM du titulaire du compte	Identifiant	Accès Web-Carrières (1)	Accès Net-Cotisations (1)	Accès médecine pro. (1)	Compte à désactiver (2)	
					OUI / NON	
					OUI / NON	
					OUI / NON	
					OUI / NON	
(1)	Veuillez corriger en rouge si vous souhaitez modifier les droits d’accès aux applications
(2)	Rayer la mention inutile

Je soussigné(e), (nom de l’autorité territoriale) 		, autorise les agents mentionnés ci-dessus à avoir accès aux applications sélectionnées et à y faire toutes les opérations nécessaires.
A (lieu)	, le (date)	,
Signature de l’autorité territoriale :